죽음의 다양한 정의, 죽음을 대하는 인간의 심리, 역사와 문화 속에서의 죽음, 죽음과 의료, 죽음 맞이하기, 죽음 이후의 문제들, 의료인의 죽음교육 등으로 구성돼 있다. 임상 사례가 독자들의 이해를 도울 수 있는 장에서는 저자들이 경험했거나 알고 있는 임상 사례를 제시했다. 그리고 별도로 의료 현장에서 경험하게 되는 죽음 관련 사례를 모아 사례별로 주요 현안과 해설을 추가해 토론수업에 활용할 수 있도록 했다.

시작하며 5
1장 죽음의 철학적, 사회적 의미 17
1. 죽음에 대한 철학적 논의 18
2. 금기의 대상이 된 죽음 – 병원에서의 죽음 19
3. 죽음의 인칭 20
2장 죽음의 종교적, 영성적 의미 23
1. 종교 전통에 따른 죽음 이해 24
2. 하나의 신에 대한 믿음 : 메시아, 부활, 심판 25
3. 하나의 우주적 원리에 대한 믿음 : 윤회와 해탈 27
4. 현대 사회의 영성적 죽음 이해 30
5. 죽음을 대하는 의료인의 자세 33
3장 의학 역사 속의 죽음 35
1. 서양 의학 역사 속의 죽음 36
2. 한국 의학 역사 속의 죽음 38
3. 현대 의학 역사 속의 죽음 40
4장 죽음과 전통문화 43
1. 전통 사상과 우리나라의 사생관 43
2. 유교에서 바라보는 죽음과 상례 46
3. 전통문화의 죽음관이 오늘날 임종과정에서 갖는 의의 47

5장 죽음은 왜 두려운가? 50
1. 죽음불안의 정의와 구성요소 50
2. 죽음불안의 개인차 52
3. 죽음불안과 관련된 정신병리 55
4. 죽음불안의 완화 방법 56
6장 우리는 죽음에 어떻게 대처하는가? 60
1. 죽음에 대한 다양한 대처 60
2. 죽음에 대한 태도 62
1) 죽음에 대한 거부적 태도 63
2) 죽음에 대한 수용적 태도 63
3. 죽음부정에서 죽음수용에 이르는 심리적 과정 65
1) 부정 단계 65
2) 분노 단계 65
3) 협상 단계 66
4) 우울 단계 67
5) 수용 단계 67
7장 생애 주기와 죽음 69
1. 연령별 사망원인 69
2. 영아기 및 신생아의 죽음 70
3. 소아청소년기의 죽음과 죽음에 대한 인식 71
4. 청년기의 죽음과 죽음에 대한 인식 73
5. 중년기와 노년기의 죽음과 죽음에 대한 인식 74
6. 초고령기의 죽음과 죽음에 대한 인식 75
8장 사고사 77
1. 국내 사고사의 현황 78
2. 사고사와 관련된 심리사회적 특성 80
3. 사고사로 가족을 잃은 유가족의 심리 81
4. 충격적 사고사를 겪은 유가족에 대한 접근 82
9장 자살 85
1. 국내 자살 현황 86
2. 자살기도자의 심리 88
3. 자살기도자의 평가와 처치 89
4. 자살 예방 대책 90
5. 자살유가족의 심리와 삶 91
10장 의료기관에서의 죽음 94
1. 죽음을 맞는 장소 94
2. 의료기관에서의 죽음과 자택에서의 죽음 95
3. 집에서의 죽음 맞이를 위한 준비 100
11장 생애말기 의료 결정을 둘러싼 개념들 104
1. 존엄사와 연명의료 중단 105
2. 죽을 권리와 치료거부권 107
3. 자율성 존중의 원칙과 선행의 원칙의 충돌인가? 108
12장 자율성과 자기결정권 111
1. 자율성 112
2. 관계적 자율성 113
3. 자기결정권 114
4. 의료인의 역할 115
13장 환자의 치료 거절 120
1. 치료 거절의 원인 121
2. 담당 의사의 역할 122
3. 접근 방식 125
14장 안락사와 의사조력자살 128
1. 안락사의 개념과 분류 130
2. 안락사의 법적, 임상적 측면 131
3. 의사조력자살 132
4. 죽음을 요청하는 환자의 상담 원칙 133
15장 호스피스・완화의료의 정의와 역할 및 역사 135
1. 호스피스・완화의료의 정의 135
2. 호스피스・완화의료의 역할 136
3. 호스피스・완화의료의 역사 137
4. 국내 호스피스・완화의료의 역사 및 현황 139
16장 말기환자의 사회적, 영적 봄 141
1. 말기환자의 사회적 돌봄 142
2. 말기환자의 가족 돌봄 144
3. 말기환자의 영적 돌봄 146
17장 연명의료결정법 150
1. 임종과정에서 발생하는 법적, 사회적 문제들 152
1) 보라매병원 사건 152
2) 김 할머니 사건 152
2. 연명의료결정의 법적 절차 154
1) 의료진 154
2) 환자 155
3) 가족의 역할 155
4) 이행 절차 156
5) 대상 의료행위 156
3. 법적 제도만으로 해결하기 어려운 문제들 157
4. 다른 나라의 법체계와 차이점 158
1) 말기환자를 대상으로 한 제도 158
2) 지속 식물상태까지 반영한 제도 158
3) 안락사까지 허용하는 제도 159
5. 개선할 사항 159
18장 임종기 판단과 예후 판정 161
1. 임종과정에서 나타나는 변화와 증상 162
2. 임상 경과 및 임종기 판단 164
19장 임종기 판단과 의료 윤리 169
1. 임종기 판단을 둘러싼 문제 170
2. 연명의료 유보・중단 결정을 둘러싼 갈등 173
3. 연명의료 유보・중단 의사결정의 윤리적 근거와 원칙 176
4. 의료기관윤리위원회의 역할 177
20장 뇌사와 지속식물상태 180
1. 뇌사의 개념과 종류 180
1) 전뇌사 181
2) 뇌간사 182
3) 대뇌사 182
2. 뇌사와 지속식물상태 183
3. 지속식물상태의 연명의료 중단 184
21장 뇌사 후 장기 공여 187
1. 국내 뇌사 판정의 기준과 절차 187
2. 뇌사 후 장기공여와 심장사 후 공여의 차이 189
3. 뇌사 후 장기공여 동의에서의 윤리적 문제 190
4. 뇌사 후 장기공여 분배에서의 윤리적 문제 191
22장 죽음과 관련한 영적 현상 193
1. 근사체험 194
2. 삶의 종말체험 197
23장 좋은 죽음이란 200
1. 좋은 죽음의 의미 201
2. 좋은 죽음의 구성 요소 202
3. 좋은 죽음 관련 소통 204
4. 좋은 죽음 관련 윤리 206
5. 좋은 죽음의 의의 209
24장 좋은 죽음 맞이하기 211
1. 죽음 준비가 필요한 이유와 배경 211
2. 건강할 때 준비할 일 213
1) 오늘의 삶을 잘 준비하자 213
2) 내가 하고 싶은 것(bucket list)과 하고 싶지 않은 것(duck-it list)을 정리해 보자 214
3) 오랫동안 즐길 수 있는 취미를 꾸준히 발전시켜 새로운 경력이 되도록 해 보자 214
4) 식탁 위에서 죽음을 이야기하자 214
5) 간접적인 죽음 경험을 해 보자 215
6) 죽음과 관련된 서류를 미리 작성해 두자 216
7) 의료 문제를 의논할 주치의를 정하고 의료대리인 제도에 대한
인식을 새롭게 하자 216
8) 자신이 원하는 마지막 모습을 그려보고 좋은 죽음을 맞이하기 위해
구체적으로 계획을 세우자 217
3. 환자일 때 준비할 일 218
1) 사전돌봄계획을 의료인과 상의해 준비하고 가족과 공유하자 218
2) 마무리 짓지 못한 일을 마무리하고 주변을 정리하자 220
3) 가족과 많은 시간을 함께 보내고 미리 작별인사를 해두자 221
4. 죽음 준비의 의의 222
25장 사전돌봄계획 수립 225
26장 말기환자의 신체적 돌봄 232
1.신체 증상 관리 233
1)통증 233
2)호흡곤란 235
3)오심, 구토 238
4)변비 239
5)피로와전신쇠약감 241
2.완화적 진정 242
3.임종 전 신체적 변화와 돌봄 243
27장 말기환자의 심리적, 정신적 돌봄 250
1. 말기환자가 경험하는 심리적 고통 251
2. 말기환자의 정신 질환 252
1) 우울장애 252
2) 불안장애 254
3) 섬망 255
28장 생애말기에 나타나는 오해와 편견 259
29장 장례의 의미와 현황 267
1. 장례의 의미 268
2. 장례문화의 다양성 270
1) 매장 270
2) 화장 271
3) 노출장 272
3. 한국 사회의 장례문화 274
1) 유교식 장례 절차 274
2) 천주교(가톨릭) 장례 절차 276
3) 개신교 장례 절차 277
4) 불교식 장례 절차 278
4. 죽음의 의료화와 의료인의 자세 279
30장 유족의 사별돌봄 282
1. 사별 관련 용어의 정의 개념 283
2. 정상적인 애도 반응 283
3. 애도 반응에 영향을 미치는 요소 285
4. 애도 과정에 관한 이론적 이해 286
5. 복합성 애도 287
6. 애도상담 289
1) 애도 과정의 과업과 평가 289
2) 개입 289
31장 죽음교육의 역사 292
1. 현대 죽음학의 도입과 발전 292
2. 현대 서양에서 죽음교육의 역사 295
3. 현대 한국에서 죽음교육의 역사 297
32장 죽음교육의 현황 301
1. 죽음교육의 현황 301
2. 현대 사회에서 부각된 죽음교육의 필요성 302
3. 의료인으로서의 죽음교육의 필요성 305
4. 다양한 죽음교육 307
33장 죽음교육, 어떻게 할 것인가? 309
1. 의과대학에서 죽음교육의 필요성 309
2. 죽음교육의 내용 구성 311
3. 죽음교육의 방법론: 누가, 어떻게 가르칠 것인가? 312
4. 역량 중심의 교육 314
1) 이론적 틀을 활용한 접근 314
2) 다학제적 접근과 환자 참여 315
3) 학생 주도의 학습 315
5. 교육 방안: 통합 교육을 위한 리더십 315
34장 사망선언과 사망진단서 작성 318
1. 사망선언 318
2. 사망진단서 작성 320
35장 사례 토의(1) 325
36장 사례 토의(2) 339
색인 351

1장 죽음의 철학적, 사회적 의미
의료 현장은 치료와 재활이 일어나는 현장이기도 하지만 죽어감과 죽음이 목격되는 장소이기도 하다. 의료인은 죽음에 대한 지식을 통해 죽음을 정의하고 인지하며 선언한다. 하지만 이 지식은 죽음 전후 신체에 나타나는 물리적 변화에 대한 앎과 그에 대한 추론으로 구성된 것일 뿐, 의사 역시 죽음이 무엇인지, 삶에서 어떠한 의미를 차지하는지, 죽음을 맞닥뜨린 사람이 어떤 상황에 처하는지 알지 못한 채 죽어가는 환자를 돌보며 가족과 함께 죽음을 목격해야 한다. 이 장에서는 죽음에 대한 철학적 담론들을 간단히 정리하고 이 시대의 병원에서 일어나는 죽음의 특성을 소개한다.

2장 죽음의 종교적, 영성적 의미
인간이 육체적으로 죽는다는 것은 물질적인 몸이 소멸한다는 것을 뜻한다. 그런데 인간의 몸은 죽어 소멸하지만 육체 이상의 그 무엇은 사라지지 않고 영속한다는 믿음이 인류의 오랜 역사 속에 존재해 왔다. 다음 인터뷰는 ‘질병체험이야기 연구팀’이 발간한 《호스피스로 삶을 마무리하는 사람들》에서 기독교인과 불교인의 사후에 대한 믿음을 보면, 비록 구체적인 내용에는 차이가 있지만 죽음이 끝이 아니라는 생각은 동일하다. 그러한 믿음의 진위를 판별하거나 증명하는 것이 우리의 목적은 아니다. 본 장에서는 그러한 믿음을 오늘날에도 많은 사람들이 지니고 있다는 사실을 인정하면서 죽음의 종교적, 영성적 의미를 살펴보고 이를 의료 상황에 적용해 본다.

3장 의학 역사 속의 죽음
죽음의 전형적인 특징 때문에 시대적, 문화적 차이에도 죽음에 대한 인식과 이해에서는 서로 공통점이 많다. 예를 들어 인간 삶의 본질은 육체와 영혼의 결합이고 죽음이란 이들 요소의 분리라고 생각하는 영 ・ 육의 이원론적 견해는 서양과 동양의 많은 문화권에서 공유하고 있는 가치체계다. 그럼에도 의학 역사에서 죽음은 시대적, 사회적, 문화적, 의학 및 의료적 맥락에 따라 차이점을 보이며 인식됐다. 이런 맥락에서 의학 역사 속에서 죽음과 죽은 이에 대한 이해가 어떻게 의료에 영향을 미쳤고, 다양한 역사적, 문화적 맥락에서 어떻게 인식됐는지 고찰하고자 한다.

4장 죽음과 전통문화
문화의 여러 영역 중에서도 특히 종교는 생사에 대한 근원적인 해명을 시도해 그 종교를 따르는 인간으로 하여금 죽음의 불안과 공포를 극복하고 이를 삶에 통합시키게끔 도와준다. 한국 문화는 무속(샤마니즘)을 기반으로 해 삼국시대에 불교와 유교를 받아들였고 무속과 불교를 통해 삶과 죽음을 이해해 오다가 조선에 이르면서 일종의 초월적 자연신학이라 할 수 있는 신유학(neo-confucianism), 즉 성리학을 받아들여 국가와 사회 운영의 기반으로 삼으면서 신유학의 생사관이 깊이 뿌리내린 역사를 가지고 있다. 이러한 우리나라 전통문화의 죽음관이 오늘날 미치는 영향은 크게 세 가지로 정리된다. 첫째는 지극한 현세주의, 두 번째는 연명의료에 대한 집착, 세 번째는 사체 훼손에 대한 금기다.

5장 죽음은 왜 두려운가?
인간은 ‘반드시 죽는다’는 확실성과 더불어 ‘언제 어떻게 죽을지 모른다’는 불확실성 속에서 ‘죽음불안(death anxiety)’을 지니며 살아간다. 심각한 질병을 지닌 환자들은 더욱 강렬한 죽음불안을 느끼며 고통을 겪는다. 이 장에서는 죽음불안의 실체, 죽음불안의 개인차와 부적응적 영향, 그리고 죽음불안을 완화할 방법을 살펴본다.

6장 우리는 죽음에 어떻게 대처하는가?
인간은 탁월한 지능으로 만물의 영장이 되는 축복을 누렸지만 죽음이라는 미래의 필연적 운명을 자각하는 저주를 받았다. 죽음불안을 느끼며 살아가는 것은 고통스러운 일이다. 인간은 죽음의 운명에 대처하고 죽음불안을 회피하기 위해 다양한 방법을 고안해냈다. 죽음에 대처하는 방식은 개인마다 다를 뿐 아니라 문화에 따라 각기 다르다. 이러한 죽음의 대처 방식은 개인의 삶과 더불어 사회의 문화에 강력한 영향을 미친다. 인간이 죽음에 어떻게 대처하는지를 살펴보면 개인의 삶과 사회의 문화체계에 대한 좀 더 심층적인 이해가 가능하다.

7장 생애 주기와 죽음
2019년 기준 국내 총 사망자 수는 295,110명으로 80세 이상이 47.0%, 60-79세가 36.5%, 40-59세가 13.3%이며 0-39세가 3.2%를 차지한다. 10대 사망원인은 악성 신생물(암), 심장 질환, 폐렴, 뇌혈관 질환, 고의적 자해(자살), 당뇨병, 알츠하이머병, 간 질환, 만성 하기도 질환, 고혈압성 질환 순이다. 최근 10년간의 추이를 보면 알츠하이머병과 암으로 인한 사망이 계속 증가하고 있으며 호흡기 결핵이나 운수사고 사망은 감소하고 있다. 생애 주기별로 죽음에 대한 인식이 다르다는 점과 초고령사회로 치닫고 있는 우리나라에서 돌봄을 둘러싼 가족 간 갈등을 해소하기 위해 ‘재택형 의료병상’ 등 새로운 형태의 의료에 대한 의료인들의 이해가 필요하다.

8장 사고사
우리나라 통계청의 사망원인 통계에 따르면 2019년 사고사 수는 1만3,484명이며 인구 10만 명당 26.2명 수준이다. 사고사의 원인으로는 운수사고 4,221명(31.3%), 추락사고 2,665명(20.0%), 익사사고 470명(3.5%), 타살 408명(3.0%), 화재사고 238명(1.8%), 중독사고 221명(1.6%)의 순서로 빈번하게 나타났다. 2019년도 기준으로 사고사로 인한 사망이 전체 사망에서 차지하는 비중은 4.5%이며 전년 대비 5.6% 감소했다. 특히 운수사고사는 전년 대비 9.7% 감소했으며 2009년도에 비해서는 43% 감소했다. 2019년에는 익사사고사가 2009년도에 비해 25% 감소한 반면에 추락사고사는 2009년에 비해 21% 증가했는데, 이는 인구의 고령화를 반영하는 추세다.

9장 자살
우리나라 통계청 사망원인통계에 따르면, 2019년 자살자 수는 1만3,799명으로 나타났다. 이는 인구 10만 명 당 26.9명이 자살을 하는 것으로 OECD국가 중에서 가장 높은 수준을 보이고 있다. 사망원인 중에서 자살은 암, 심장질환, 폐렴, 뇌혈관질환에 이어 5위를 차지하고 있으며, 10-30대에서는 사망원인 1위, 40-50대에서는 암에 이어서 2위를 차지하고 있는 심각한 사회문제다. 국내 자살률은 자살 통계의 정확성, 사회적 위험요인의 변동, 자살예방대책 시행에 따라 변동이 심한 편인데 1998년 외환위기, 2009년 글로벌 금융위기 이후 급증해 2011년 인구 10만 명당 31.7명으로 최고치를 기록했다. 그 후 자살예방법 제정, 맹독성 농약 사용 금지 등 자살예방대책이 시행되면서 점차 감소했지만 2018년부터 다시 증가세를 보이고 있다.

10장 의료기관에서의 죽음
집 밖에서의 죽음을 객사로 생각하고 흉사로 생각해오던 오랜 우리의 전통이 급속히 바뀌어 2000년에 처음으로 집보다 의료기관에서 사망하는 숫자가 많아졌다. 그런 경향은 중단 없이 가속화돼 2017년에는 사망하는 사람의 무려 76.2%가 의료기관에서 사망하게 된다. 병원에서의 임종 사망 수의 절반 정도는 요양병원이나 요양시설에서 일어나는데, 이는 적극적인 치료를 받다가 사망하는 것이 아니라 더 이상의 돌봄이 안 돼 시설로 옮긴 후의 사망에 가깝다. 요양병원에 들어가는 시점쯤 되어 사전연명의료의향서를 작성했다 하더라도 현실에서는 효력을 발휘하지 못하고 원하지 않는 연명의료로 이어지는 일이 많다. 나의 삶을 내 자신이 책임지며 살아왔듯이 나의 죽음도 오롯이 나의 책임이다. 이 중요한 사실을 망각할 때 나의 죽음은 가족들에게 떠넘겨지고 다시 그 책임은 의료기관으로 떠넘겨지게 된다. 오늘날 죽음의 의료화와 연명치료의 혼란상은 바로 이런 현실을 반영하는 것에 지나지 않는다.

11장 생애말기 의료 결정을 둘러싼 개념들
생애말기 의료 결정은 곧 생사와 연관되기 때문에 윤리적, 법적 중대성을 갖는다. 이 결정과 특정한 행위 과정을 소통하고 정당화하기 위해 존엄사, 연명의료, 치료거부권 등 다양한 개념이 제안됐다. 지금까지 생애말기 의료결정에 관해 다양한 개념 중에는 여전히 논쟁이 지속되거나 실정법이나 제도에서 명시적으로 인정되지 않은 채 통용되는 개념도 있어 의료인들은 이를 숙지하고 있어야 한다. 의학 및 의료윤리 문헌에서 흔히 사용하는 개념과 일반 대중이 사용하는 개념 사이에 유사점과 차이점이 있음에 유의해야 한다. 의료인들은 환자, 환자 가족과 원활한 의사소통을 위해 본인이 사용하는 개념을 명료하게 하고, 경우에 따라서는 환자나 환자 가족이 특정 개념을 통해 전달하고자 하는 바가 무엇인지 물어 확인할 필요가 있다.

12장 자율성과 자기결정권
현대 의료의 정당성은 환자의 자율성과 자기결정권을 존중하는 것에 바탕을 두고 있다. 그런데 의료는 환자의 건강과 안녕을 위한 것으로, 그 행위의 배타적 전문성으로 인해 의료인은 환자의 결정에 조언자로서 관여하게 된다. 조언자로서의 의료인은 필요한 지식과 경험을 전달하는 순수한 정보제공자로서 중립적 역할에 머물 수도 있지만 환자에게 도움을 주려는 의도에 자신의 판단을 함께 전달하게 된다. 이때 환자의 결정은 의사가 환자에게 보여주는 태도나 대화의 기술, 그리고 필요한 정보의 전달 능력과 함께 질병의 상태에 따라 달라질 수 있다. 의료진은 개별 의료행위들의 결과에 초점을 맞추기보다 말기환자들의 바람을 잘 구현할 사전돌봄계획을 조기에 수립해야 한다. 그리고 의료진과 가족들은 임종돌봄 과정에서 환자가 처한 여러 상황과 맥락에 따라 변하는 환자의 자율성을 존중하고 환자의 최선의 이익에 바탕을 둔 협의 및 합의를 해야 한다.

13장 환자의 치료 거절
진행된 말기 상태에서 환자의 생명과 직결된 치료를 환자가 분명한 의사로 거절할 때, 그리고 그 치료 거절이 나쁜 결정이라고 생각될 때 가족뿐 아니라 의료진도 상당한 스트레스를 받는다. 치료 거절 논쟁에 당면한 의료진은 환자의 자기결정권 존중, 환자의 최선의 이익 추구, 환자 피해의 최소화, 예상되는 치료 효과와 비용 외에도 환자와 환자 가족과의 관계와 관련된 법의 저촉 여부 등을 고려해야 한다.

14장 안락사와 의사조력자살
안락사의 핵심 요건은 ‘현재 상황이 죽음을 선택할 정도로 나쁘거나 가까운 시점에 매우 나빠질 것으로 예상돼 죽음을 선택하는 것이 살아서 고통을 받는 것보다 낫다는 것’이다. 안락사의 또 다른 특징은 죽음의 시기나 방법에 대한 통제를 목표로 한다는 것이다. 환자의 안락사 요청에 있어서 중요한 것은 환자가 우려하는 바를 표현할 수 있도록 대화 과정을 이끌어가야 한다는 것이다. 요청의 내용과 동기, 그리고 요청에 대한 대안 등을 상의한 후 의사는 필요한 조치를 취할 수 있는데, 특히 현재 법률이 인정하고 있는 요청은 가능한 문서화해 환자의 의사가 존중될 수 있도록 주의해야 한다.

15장 호스피스・완화의료의 정의와 역할 및 역사
‘호스피스(hospice)’는 머지않아 임종이 예견되는 환자와 가족들이 가지고 있는 육체적, 정신적, 영적, 경제적, 사회적, 문화적 문제의 해결을 도와주는 행위다.완화의료는 질병으로 다양한 문제를 겪는 환자와 가족의 삶의 질을 높이기 위해 전인적 돌봄을 제공하는 의료 서비스를 의미하며 의사, 간호사, 사회복지사 등으로 이루어진 다학제 팀에서 돌봄을 제공한다. 완화의료와 호스피스는 본질은 같으나 우리나라에서는 결이 약간 다르다. 우리나라에서 완화의료는 질병 진행 단계와 관계없이 환자를 편안하게 만들기 위해 제공되지만, 호스피스는 말기환자와 그 가족에게 제공되도록 제도화돼 있다. 호스피스와 완화의료는 적용 시기와 방법에 약간의 차이가 있으나 둘 다 다학제 팀원이 전인적 돌봄을 제공한다는 면에서 본질은 같다.

16장 말기환자의 사회적, 영적 돌봄
의료인은 흔히 사회적, 영적 돌봄이 의료인의 역할이 아니라고 간과하기도 한다. 하지만 사회적, 영적 돌봄은 신체적, 심리적 돌봄과도 밀접하게 연관돼 조화롭게 이루어져야 한다. 의료인은 말기환자가 임종을 의미 있는 마무리로 받아들이고 정리할 수 있도록 사회적, 영적 돌봄을 제공하는 과정에서 의료인의 역할이 무엇인지, 의료적 접근에서 이를 어떻게 고려할지에 유념해야 한다. 의료인은 환자 한 사람 한 사람이 독특한 존재로서 다양성을 가지고 있으며 사회와 연결된 한 객체임을 인정하고 존중하며 환자와 가족이 말기 돌봄에서 겪는 어려움을 내부 자원과 외부 자원을 이용해 극복해 나갈 수 있도록 도와야 한다. 의료인이 환자의 삶에서 영성과 종교가 어떤 역할을 하는지, 의료적 측면을 넘어 삶에서 무엇이 중요한지를 물어보는 것 자체가 환자에 대한 전인적 관심을 표현하는 것이 될 수 있다.

17장 연명의료결정법
호스피스・완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(약칭: 연명의료결정법)은 2016년 2월 법안이 국회에서 통과돼 호스피스·완화의료 사업은 2017년 8월부터 시행되고 연명의료결정법은 2018년 2월부터 실시되고 있다. 입법 과정에서 연명의료결정법안과 함께 호스피스·완화의료법안들도 제안돼 있어 병합 처리됐다. 호스피스·완화의료가 연명의료결정법에 포함된 이유는 연명의료를 유보하거나 중단하더라도 환자가 필요한 의료행위를 계속 받을 수 있도록 하기 위한 것이었다. 의료인과 환자가 합리적으로 연명의료결정에 임할 수 있도록 현행 연명의료결정법의 개선점을 인지하고 개선해 나가는 것이 필요하다.

18장 임종기 판단과 예후 판정
임종기의 판단을 단순히 ‘회복이 되지 않는 상태’로 판단하거나 ‘의식이 돌아오지 않는 상태’로 잘못 이해할 경우, 임종과정이 아닌 과정에서 치료를 중단할 수도 있으므로 한 시점의 활력 징후 등으로만 판단하지 말고 환자의 치료 경과와 상태 등 여러 상황을 포괄적으로 고려해 평가해야 한다. 담당 의료진은 치료 수준에 대해 가족과 지속적으로 협의하고 모호한 경우에는 동료 의사의 자문도 구해야 한다.

19장 임종기 판단과 의료 윤리
‘생애말기(end-of-life)’란 질환 또는 신체 상태로 환자의 여명이 수주에서 수개월, 길게는 2-3년이 남은 때를 뜻하며 이때 환자에게 임종 전까지 필요한 돌봄과 지지를 제공하고 이를 계획하고 준비하는 과정을 모두 ‘생애말기돌봄(end-of-life care)’이라고 정의한다. 엄밀히 구분해 ‘임종기(last weeks or days)’는 환자가 사망하기 직전 수일의 기간을 의미하지만 말기와 임종기를 의학적으로 구분하거나 법률로 명시하는 경우는 드물다.

20장 뇌사와 지속식물상태
고전적으로 호흡, 심장 박동의 정지, 평탄한 심전도파(asystole)는 사망의 결정적 증거로 활용되고 있다. 하지만 장기이식이 가능해지면서 심폐사, 즉 순환정지사망이 아닌 또 다른 죽음의 기준이 등장했다. ‘뇌사(brain death)’ 개념은 1959년 프랑스의 신경생리학자들이 심한 뇌손상이 있는 인공호흡기에 의존한 환자를 보고 ‘coma depasse’라고 명명하면서 알려졌고, 1967년 세계 최초로 심장이식이 성공하면서 뇌사 상태가 이식을 위해 중요한 임상적 의미를 지니게 됐다. 뇌사의 개념과 종류, 뇌사와 관련된 윤리적 논의를 살펴보고 뇌사와 구분이 필요한 ‘지속식물상태(persistent vegetative state, PVS)’에 대해 알 필요가 있다. 속식물상태는 대뇌 피질의 손상에 의한 것으로 뇌사와 구분되며 호흡이나 순환, 무의식적인 운동이 가능한 상태로 뇌사와 구분된다. 하지만 뇌사와 마찬가지로 가역적 기능 상실로 여겨지고 있어, 현실에서는 이들에게 죽음을 허용할 수 있는지, 즉 지속식물상태에서의 치료를 연명의료로 판단하고 치료를 중단할 수 있는지, 언제, 어떤 수준에서 치료 중단이 가능한지 등의 논의가 이어지고 있다.

울산대학교 의과대학 내과

삶이 있으면 반드시 죽음이 있다는 사실은 누구나 알고 있다. 하지만 그 죽음의 시간이 언제가 될지, 또 죽음의 과정이 얼마나 힘들지는 아무도 알 수 없다. 죽음과 죽어감은 온전히 의학의 문제만이 아니고 개인의 삶의 여정, 개인이 속한 사회의 문화, 그리고 환자가 처한 제반 환경 등과 같은 다양한 맥락 안에서 일어나는 사건이다.
그런데 오늘날 삶의 마무리에 의사가 깊이 관여하지 않을 수 없게 된 것은 사망의 장소가 환자의 가정에서 의료기관으로 바뀌어 왔기 때문이다. 의료기관에서의 사망이 증가하게 되면서 생애말기돌봄에 의료인들의 개입은 피할 수 없게 됐다. 어쩔 수 없이 빈번하게 죽음을 마주해야 하는 현실에서 아무리 의료인이라 하더라도 한 사람의 삶을 종식시키는 연명의료 중단 같은 중요한 결정에는 가능한 관여하고 싶어하지 않는다. 이러한 현실에도 죽음이란 주제는 의학의 가르침에서 여전히 소외돼 있다.
고령화된 우리사회에서 이제는 더 나은 죽음에 대한 관심이 커지고 있고, 이런 사회 변화에 부응해 여러 종류의 죽음에 관한 책이 출판되고 있다. 그렇지만 환자를 돌보는 이들이 참고할 만한 죽음 전문 서적은 찾기 어렵고, 그래서 저자들은 의료인의 죽음교육에 도움이 될 수 있는 죽음학 책을 출간하기로 했다.
질병 상태가 말기로 진행되면 이미 행해지고 있던 의료나 필요성이 제기된 의료의 정당성이 불분명해지는 경우가 많다. 생애말기에는 의료행위로 기대되는 효과를 환자가 원하지 않거나 거절할 수도 있으며 의료비용이나 가족들의 간호 부담, 그리고 무엇보다도 환자의 남은 삶의 질을 중요하게 고려해야 한다. 환자의 상태를 개선하고자 하는 담당의료진들도 이 단계에서는 환자의 상태를 단순히 의학적 측면에서만 고려할 수는 없다.
의사라는 직업의 본질적 책무가 환자의 생명을 유지하는 것이므로 환자의 생명에 영향을 미칠 수 있는 특정 치료를 유보하거나 중단해야 할 때 의사들은 주로 의학적 관점에서 판단하게 된다. 이러한 경향은 죽음을 치료의 실패로 간주하는 의사들에게서 더 흔히 관찰된다. 임종에 이르는 마지막 순간까지 가능한 의료행위를 다하려는 의료진과 불필요한 고통은 원하지 않는 환자나 환자 가족 사이에 생애말기에 행해지는 의료의 의미에 대한 생각에는 큰 차이가 있을 수밖에 없다. 이런 이견을 좁히기 위해서는 환자와 의료인 사이에 제대로 된 의사소통이 필요하다. 실로 서로 마음을 열고 환자의 바람을 실현하는 협의와 합의의 과정이 이루어져야 한다.
의료인들은 환자나 환자 가족들과 진심어린 대화를 하기 위해서 죽음의 다양한 측면을 숙지해야 한다. 그래야 의료인들이 환자나 그 가족들에게 더 나은 생애말기돌봄을 제공할 수 있기 때문이다. 환자와 가족들 역시 죽음에 이르는 과정이 극히 개인적인 일임에도 불구하고 실로 다양한 요인이 얽혀 있음을 이해하고 의료인들과 소통하는 것이 중요하다. 여기에 이 책의 의미가 있다.
이 책은 죽음의 다양한 정의, 죽음을 대하는 인간의 심리, 역사와 문화 속에서의 죽음, 죽음과 의료, 죽음 맞이하기, 죽음 이후의 문제들, 의료인의 죽음교육 등으로 구성돼 있다. 임상 사례가 독자들의 이해를 도울 수 있는 장에서는 저자들이 경험했거나 알고 있는 임상 사례를 제시했다. 그리고 별도로 의료 현장에서 경험하게 되는 죽음 관련 사례를 모아 사례별로 주요 현안과 해설을 추가해 토론수업에 활용할 수 있도록 했다.

저자 소개
고윤석 | 울산대학교 의과대학 내과
고수진 | 울산대학교 의과대학 혈액종양내과
공혜정 | 건양대학교 의과대학 의료인문학교실
권복규 | 이화대학교 의과대학 의학교육학교실
권석만 | 서울대학교 사회과학대학 심리학과
김도경 | 동아대학교 의과대학 의료인문학교실
김민선 | 서울대학교 의과대학 소아청소년과
김범석 | 서울대학교 의과대학 혈액종양내과
김선영 | 전남대학교 의과대학 정신건강의학과
김옥주 | 서울대학교 의과대학 인문의학교실
김재명 | 건양대학교 의과대학 의료인문학교실
김정아 | 동아대학교 의과대학 의료인문학교실
김현아 | 한림대학교 의과대학 내과
문재영 | 충남대학교 의과대학 내과
박혜윤 | 서울대학교 의과대학 정신건강의학과
유상호 | 한양대학교 의과대학 의료인문학교실
유성호 | 서울대학교 의과대학 법의학교실
유신혜 | 서울대학교병원 완화의료・임상윤리센터
유은실 | 울산대학교 의과대학 병리학교실
이명아 | 가톨릭대학교 의과대학 종양내과
이일학 | 연세대학교 의과대학 인문사회의학교실
정현채 | 서울대학교 의과대학 내과
허대석 | 서울대학교 의과대학 내과
홍진표 | 성균관대학교 의과대학 정신건강의학과